A. Les phobies scolaires
Ce qui caractérise l’angoisse de séparation
chez certains enfants c’est qu’il s’imagine en danger de mort s’il se sépare de
leur objet d’attachement (maman ou le papa). C’est la séparation banale et
répétitive d’avec l’objet d’attachement qui provoque l’angoisse chez l’enfant.
Cette angoisse de séparation n’existe pas chez tous les enfants de 3 à 4 ans. Lorsqu’elle
se manifeste chez l’enfant, elle culmine en intensité au moment de la
séparation d’avec la mère ou le père, mais elle peut débuter dès le réveil avec
des plaintes somatiques cat l’enfant appréhende le moment où la figure
d’attachement va le quitter en le déposant par exemple à l’école ou à la
crèche.
Les plaintes somatiques se caractérisent
par des maux d’estomac, des vomissements, des maux de tête, des symptômes
cardiovasculaires. Au moment de la séparation l’enfant qui souffre d’angoisse
de séparation va hurler, pleurer, Rougir, suer, hurler et s’accrocher au
parent. Une fois séparé, l’enfant devient léthargique, a du mal à se concentrer
ou à participer en classe. Il s’isole et attend anxieusement le retour de son
parent.
Dans l’attente anxieuse, l’enfant se préoccupe, appréhende et a peur de ce qui peut arriver à
ses parents en leur absence. La moindre minute de retard du parent, peut
signifier pour l’enfant angoissé, un accident terrible ou la mort de son objet
d’attachement.
Si ces enfants souffrant d’angoisse de
séparation sont pris en psychothérapie, ils auront du mal à se séparer de leurs
parents et voudront rester à leur côté pendant la consultation sinon ils iront
régulièrement voir dans la salle d’attente pour s’assurer que la maman est là.
En psychopathologie, on les appelle des
enfants « adhésifs » car ils sont collants et suivent partout la maman
ou le papa. Ces enfants ont du mal à dormir seul, il rejoignent souvent le lit
de leur parents, ils font des cauchemars à thème de catastrophe ou de
dévoration en voyant des monstres.
Puisque cette angoisse de séparation,
apparaît principalement à l’école maternelle, au moment de la séparation de
l’enfant d’avec son parent, on l’appelle phobie scolaire. Selon des études,
cette anxiété de séparation a un taux de prévalence de 4% à 5% chez les
enfants. Elle a tendance à disparaître avec l’âge vers l’adolescence ce qui
nous amène à nous poser la question : Cette angoisse de séparation disparaît-elle vraiment ?
Ou se transforme-elle en un autre trouble ?
Cependant, il peut arriver que certains
adolescents, manifestent les mêmes symptômes décrits plus hauts et, donc
redoutent extrêmement de se rendre à l’école, pour ne pas se séparer de leurs
parents, ce qui entraîne leur déscolarisation avec des sentiments de
culpabilité et un retrait social.
Le diagnostic de phobie scolaire est
difficile à établir, car il pourrait s’agir d’un adolescent ayant souffert
d’angoisse de séparation lorsqu’il était enfant, mais il peut s’agir aussi de
phobie scolaire, déclenchée par des moqueries, des agressions par des pairs,
des remarques de la part d’un enseignant, le décès mal vécu d’un proche, un
déménagement, un changement d’école. Certaines études aussi d’une hyper-dépendance
mère-enfant ou d’antécédents d’anxiété, de dépression chez les parents.
Les troubles sévères de la structuration de
la personnalité (dysharmonies, états limites, troubles psychotiques) s’accompagnent
souvent d’une absence d’intérêt scolaire pouvant entrainer un absentéisme ou
une déscolarisation. Les troubles schizophréniques qui débutent parfois à̀
l’adolescence se compliquent d’une diminution des performances scolaires ou
d’un “apragmatisme” (incapacité́ à initier une action).
L’enfant craint de s’éloigner de ses
proches, car il a peur qu’il ne leur arrive quelque chose. Physiologique dans
le jeune âge, ces angoisses disparaissent car l’appareil psychique va permettre de
remplacer l’absence des proches par des substitutions psychiques rassurantes.
Donc la gravité du tableau anxieux fait
souvent pencher le diagnostic chez les adolescents du coté des états limites dont le fonctionnement associe mécanismes
névrotiques et psychotiques. Pour contenir ces angoisses, l’inhibition intervient.
Aux questions sur leur peur, les
adolescents répondent souvent invariablement “je ne sais pas”. Cette absence de
mise en sens fait parler de “pauvreté́” ou de “manque d’élaboration psychique”,
rendant difficile la mise en place de psychothérapies individuelles. Ces
troubles psychiques compliquent l’apprentissage et peuvent donner à l’enfant
l’envie de fuir.
A l’adolescence, la dépendance extrême aux
images parentales permet d’éviter l’angoisse, mais empêche l’accès à l’autonomie. L’adolescent est sensible à tout,
susceptible, inconsciemment menacé par le monde extérieur. Le traitement se doit
d’être d’ordre psychologique accompagné d’une réhabilitation scolaire
L’éviction scolaire est toujours nécessaire
dans un premier temps. Par la suite, on devra prendre des mesures conservatoires
de la scolarité́ pour maintenir les apprentissages : scolarité́ à domicile ou
enseignement à distance (CNED).
Une réintégration scolaire progressive peut
être proposée après un certain temps de
traitement en partenariat avec les services de santé scolaire.
Le traitement vise à diminuer le seuil
d’angoisse. En fonction des cas, le choix peut se porter vers une thérapie
individuelle ou familiale. En cas d’inhibition, on choisira le psychodrame, le groupe
de parole, des ateliers artistiques. Les traitements psychotropes se limitent
aux antidépresseurs sérotoninergiques en cas de complication dépressive ou aux
neuroleptiques atypiques en cas d’états limites graves. Les troubles des
apprentissages comme la dyslexie, la
dysorthographie doivent bénéficier d’’une
rééducation spécifique. Les hospitalisations à temps plein sont réservées aux
formes graves. La prise en charge s’envisage au long cours. Il est rarement possible
d’envisager une rescolarisation avant plusieurs mois de traitement. Le
pronostic reste sévère car environ 45 % des adolescents de plus de 16 ans ne
reprendront pas leur scolarité́. Parfois, la solution reposera sur une
institutionnalisation au long cours en internat soins études.
B. Troubles
d’opposition
Selon le DSM-IV pour le trouble d'opposition avec provocation:
A. Ensemble de comportements hostiles ou provocateurs, durant dans le
temps (au moins 6 mois) pendant lesquels sont présentes quatre des
manifestations suivantes (ou plus) :
Ø
se met souvent en colère
Ø
conteste souvent ce que disent les adultes
Ø
s'oppose souvent activement ou refuse de se plier aux demandes ou
règles des adultes
Ø
embête souvent les autres délibérément
Ø
fait souvent porter sur autrui la responsabilité de ses erreurs ou
de sa mauvaise conduite
Ø
est souvent susceptible ou facilement agacé par les autres
Ø
est souvent fâché et plein de ressentiment
Ø se montre souvent méchant ou vindicatif
Pour le trouble des conduites :
Dans ce trouble, on note un ensemble de
conduites qui se répètent, qui persistent dans le temps et qui portent atteinte
v
aux droits fondamentaux d'autrui
v
aux normes et règles sociales correspondant à l'âge du sujet
v
brutalité, menace ou intimidation souvent d'autres personnes
v
commencent souvent les bagarres
v
utilisation d’une arme pouvant blesser sérieusement autrui (un
bâton, une brique, une bouteille cassée, un couteau, une arme à feu)
v
a fait preuve de cruauté physique envers des personnes
v
a fait preuve de cruauté physique envers des animaux
v
a commis un vol en affrontant la victime (p. ex., agression, vol
de sac à main, extorsion d'argent, vol à main armée)
v
a contraint quelqu'un à avoir des relations sexuelles.
v
reste dehors tard la nuit en dépit des interdictions de ses
parents, et cela a commencé avant l'âge de 13 ans
v
a fugué et passé la nuit dehors au moins à deux reprises alors
qu'il vivait avec ses parents ou en placement familial (ou a fugué une seule
fois sans rentrer à la maison pendant une longue période
v
fait souvent l'école buissonnière, et cela a commencé avant l'âge
de 13 ans
v
peu d'empathie et de sollicitude pour les sentiments, les désirs
et le bien-être d'autrui. Ils peuvent réagir avec agressivité à des situations
en croyant leurs réactions justifiées et ne ressentent souvent ni culpabilité,
ni remords. Ils ont fréquemment une faible tolérance à la frustration, une
irascibilité, des accès de colère et de l'imprudence (plus grande fréquence d'accidents).
Une apparition précoce du trouble
augmente le risque d'évolution vers un trouble de la personnalité antisociale
ou un trouble lié à une substance. un rejet parental ou une carence de
soins, des pratiques éducatives inadéquates avec discipline très dure, des
sévices physiques ou sexuels, un manque de surveillance, un placement précoce
en institution, des changements fréquents de garde, l'appartenance à une
famille nombreuse, la fréquentation de bandes de délinquants, et certains types
de psychopathologie familiale (ex. parent présentant un trouble de personnalité
antisociale). Évidemment, ces conditions ne sont pas exhaustives.
C. Le Trouble Déficit de l’Attention
avec ou sans Hyperactivité
C’est
un trouble qui se caractérise par l’expression de symptômes d’inattention, d’impulsivité
et d’hyperactivité. Il s’associe volontiers à d’autres troubles : troubles
des apprentissages ou troubles psychiatriques. On peut aussi diagnostiquer un
trouble de déficit de l’attention sans hyper activité.
Les symptômes du TDAH sont
susceptibles de fluctuer dans le temps et de varier en intensité en fonction du
profil de l’enfant, de l’expression du trouble, mais aussi en fonction de
l’environnement dans lequel il évolue. Le TDAH peut constituer un véritable handicap
notamment sur le plan de la scolarité.
Les symptômes selon le DSM5 sont :
Ø l’inattention
Ø l’hyperactivité
Ø l’impulsivité
Ils sont parfois combinés à des
degrés différents. Ils doivent être présents depuis une longue période et ce
depuis l’enfance touchant plusieurs environnements de vie (familiale, sociale
et scolaire ou du travail).
Beaucoup d’affections peuvent être confondues avec
le TDAH. Parmi les
causes médicales de déficit de l’attention, il faut envisager
§
un trouble auditif ou visuel
§
une épilepsie
§
des séquelles de traumatisme crânien
§
une privation de sommeil liée à un trouble du sommeil ou à des
facteurs environnementaux
§
une affection médicale aiguë ou chronique
§
un état de dénutrition
Certaines médications peuvent entraîner une agitation et des
difficultés de concentration, comme les traitements benzodiazépiniques. De nombreuses études montrent qu’un grand nombre
d’enfants présentant un TDAH souffre également de troubles du sommeil tels
que : apnée, ronflement, syndrome des jambes sans repos, narcolepsie,
sommeil non récupérateur, qui entrainent une fragmentation du sommeil lent
profond. Il
faut aussi s’assurer s’il n’y a pas un retard mental chez l’enfant en évaluant l’agitation, l’impulsivité. L’inattention
pathologique doit tenir compte du niveau de développement de l’enfant et donc
être confrontée à l’âge développemental et non à l’âge réel.
Si l’enfant souffre de troubles anxieux, on pourrait noter chez lui des difficultés
attentionnelles et une certaine agitation. Ce sont les signes associés et prédominants de
l’anxiété de séparation ou d’anxiété généralisée qui permettent d’orienter le diagnostic.
Notamment, ces
enfants ne présentent ni agitation ni trouble de l’attention, lorsqu’ils sont
dans une situation qui les rassure, à domicile avec leurs deux parents ou loin
de situations ou de personnes nouvelles notamment pour les enfants souffrant de
phobies sociales.
Une agitation, des difficultés d’intégration
sociale et scolaire, ainsi que des troubles des apprentissages sont également
relevés de façon progressive et durable dans le Trouble Oppositionnel avec
Provocation.
Contrairement au
TDAH, le Trouble oppositionnel avec provocation se manifeste par une attitude
négativiste de désobéissance et d’hostilité envers les personnes en position d’autorité. Ces
comportements sont particulièrement marqués par une résistance à suivre les consignes
ou un refus de transiger avec l’adulte ou avec les pairs. Ces enfants ont
tendance à tester délibérément les limites, à ignorer les ordres et à les
contester. Habituellement ces sujets ne se reconnaissent pas comme hostiles ou
provocateurs mais justifient leurs conduites comme des réponses à des
circonstances injustes.
Parfois, le
trouble oppositionnel avec provocation représente, dans le développement du
sujet, un antécédent du Trouble des conduites avec son cortège d’actions
antisociales, agressives et provocatrices qui conduisent l’individu à bafouer
les droits fondamentaux d’autrui et les règles sociales. Toutefois avant de poser un tel diagnostic, il
convient de prendre en compte les éléments de contexte qui pourraient expliquer
ces symptômes. Ils peuvent parfois être expliqués par le retentissement du TDAH
qui entraîne des manifestations de détresse de l’enfant.
Une évaluation est
indispensable pour établir le diagnostic de TDAH, le différencier de
manifestations d’inattention et/ou d’instabilité secondaire à d’autres
troubles, mesurer l’intensité des symptômes et leurs répercussions. Elle permet également de
rechercher les troubles psychopathologiques éventuellement associés.
Enfin, les conclusions de
l’évaluation ont un impact sur le pronostic et les choix thérapeutiques. Cette
évaluation est pluridisciplinaire, elle repose sur différentes
interventions : psychiatrique, psychologique, pédagogique,
orthophonique... Elle doit s’appuyer sur des informations issues des différents
milieux où vit l’enfant et faire appel à un entretien clinique mais également à
des outils standardisés d’évaluation.
En conclusion, le Trouble Déficit de l’Attention / Hyperactivité
(TDAH) se manifeste par deux groupes de symptômes, l’inattention et
l’impulsivité-hyperactivité, dont l’expression et l’intensité varient selon
l’âge, le sexe et, pour un même enfant, les situations.
Son diagnostic est clinique, il repose sur les données et
l’observation issues de différentes situations et sources d’informations.
L’évaluation des compétences intellectuelles et des performances scolaires est
également nécessaire.
Le TDAH constitue par sa fréquence, son évolution (persistance à
l’adolescence et à l’âge adulte dans 65% des cas) et ses complications
éventuelles (disqualification académique, difficultés d’intégration sociale..)
un problème de santé publique encore sous-estimé.
Les traitements de la TDAH
Ce
traitement est mis en place afin d’éviter l’échec scolaire et aider les enfants
atteints de ce trouble à maintenir un seuil d’attention nécessaire à la
réussite et à calmer leur hyper activité. Le traitement par méthylphénidate a ainsi pour
objectif d’améliorer la concentration de votre enfant et d’agir sur ses
capacités attentionnelles. Il est indiqué chez l’enfant de 6 ans atteint de
TDAH en complément d’un suivi éducatif, psychologique et social approprié.
Certes comme
tous les médicaments, il y’a des effets secondaires d’où l’importance pour
l’enfant d’être suivi par son médecin prescripteur afin d’adapter le traitement.
Il faut noter que l’enfant souffrant de TDAH ne se sent pas compris par son
entourage. Du coup, il perd l’estime de soi sur le plan social et scolaire.
Même la famille
n’arrive pas à accepter les fluctuations d’humeur de leur enfant. Ce qui va les
pousser à le punir. Ce dernier va par conséquent développer des comportements hétéros
agressifs.
L’estime de
soi
Comme la confiance en soi, c’est
le reflet de l’organisation narcissique de l‘enfant, c’est-à-dire, pour
s’estimer et s’aimer, il faut se sentir estimé et aimé, et que soit aussi
reconnu le besoin fondamental de se sentir actif, de ses progrès et ses
réussites. Il est important de bien noter que l’estime de soi est quelque chose
qui reste fragile tout au long de l’enfance et de l’adolescence. On voit bien
ainsi en quoi un enfant ayant un trouble déficit de l’attention avec ou sans
hyperactivité et à ce titre d’éventuelles difficultés dans ses apprentissages
scolaires, dans ses relations avec ses pairs, dans son comportement et sa vie
affective peut avoir une atteinte de cette estime de soi, si nécessaire au bienêtre.
En effet, un enfant hyperactif
a la bougeotte, mais aussi la précipitation ou l’inattention et mille autres comportements
perturbateurs, tous liés à une incapacité. C’est toute leur souffrance.
Le premier problème est que
pour les parents ou pour les enseignants, cette incapacité est souvent perçue
comme une affaire morale qu’il conviendrait d’aborder sous le seul angle de la
faute et de la punition. Le deuxième est que les enfants se
convainquent souvent eux-mêmes qu’ils sont fautifs. Et pour nombre d’entre eux,
chaque jour est une épreuve.
Les enfants
hyperactifs donnent parfois toutes leurs forces pour se calmer mais leurs
efforts ne peuvent que rarement se maintenir au long cours. Tous ceux qui partagent
leur vie peuvent leur apparaitre hostiles : les parents, enseignants et
camarades craignent leur comportement tumultueux et déchaîné et les fuient.
Mais comme tous les enfants les hyperactifs souhaitent être sages, gentils,
réussir à l’école, être aimé de leurs parents, de leur maîtresse, de leurs
camarades … et donc ils souffrent à être considérés comme des méchants, ne
tenant pas leurs promesses, faisant de la peine à leurs parents et ne méritant
pas l’affection de leurs camarades …
Mais ces
enfants souffrent plus souvent qu’ils ne font souffrir. Car ils sont plus que tout
autre confrontés à l’échec et à l’incompréhension en dépit de leurs efforts. Cette
hostilité est vécue comme injuste ce qui les incite à la révolte et provoque de
la culpabilité. « Ils subissent ainsi une forme que l’on appelle pour les
adultes le harcèlement moral. »
Recommandation HAS
pour le TDAH
« Les recommandations publiées par la HAS
ne constituent que le premier pas de la démarche qui sera nécessaire à
l’établissement d’une prise en charge satisfaisante du TDAH chez l’enfant.
En effet, la HAS vient d’émettre des
recommandations à destination des médecins de premier recours. Cette première
étape a pour but d’améliorer le repérage et l’accompagnement des enfants
présentant un TDAH afin de rendre plus efficace et plus rapide l’accès au
spécialiste tout en donnant au médecin généraliste le rôle d’un interlocuteur
essentiel dans le parcours de soin. »
« D’autres recommandations seront
nécessaires pour le processus diagnostic et le soin. Nous poursuivrons donc nos
efforts pour que des recommandations complémentaires soient faites. »
N’hésitez pas à consulter, je vous reçois sur rendez-vous.
Téléphone : 0612832549